Реакция манту знакома всем с детства под названием «пуговка», кто-то называет её «прививка манту». Так или иначе с ней сталкивались все в детском возрасте. Сейчас существуют альтернативы данному обследованию, но реакция манту по-прежнему является основным «стражем» на пути выявления туберкулёза в детском возрасте (а косвенно — и у взрослых), что закреплено на сегодняшний момент приказом Министерством здравоохранения РФ №109 от 21.03.2003 г и СанПином МЗ 3.1.2.3114-13.
Что такое манту? Реакция манту — это метод туберкулинодиагностики, позволяющий выявить факт инфицированности микобактерией детского организма и отслеживать дальнейшее поведение инфекционного процесса. Его применяют для массового обследования населения на туберкулёз среди детей, начиная с 12 месяцев до 7 лет. Проба Манту имеет интересную историю возникновения и применения, ряд достоинств, недостатков и современные аналоги.
Суть пробы Манту
Суть пробы манту заключается во внутрикожном введении раствора туберкулина и последующей оценке реакции кожи в месте введения данного препарата.
Что такое туберкулин?
Туберкулин представляет собой белковые остатки от убитых нагреванием палочек Коха. Остатки (аминокислоты, нуклеиновые кислоты, белки, липидные фракции, продукты жизнедеятельности микобактерий) очищают, дезинфицируют, консервируют и разбавляют до нужной концентрации. Они представляют собой неполные антигены, на которые реагирует иммунная система по типу гиперчувствительности замедленного типа, сигнализируя о знакомстве с их носителем, т.е. с микобактерией.
Манту не является прививкой. Она не создаёт иммунитет против заболевания, а лишь отражает чувствительность организма к токсину микобактерий.
Есть два типа туберкулина:
- очищенный жидкий туберкулин. Он выпускается в готовом виде и используется для скрининга населения;
- сухой очищенный туберкулин. Выпускается в виде порошка в комплекте с растворителем и применяется в специализированных учреждениях.
В России для массовой туберкулинодиагностики используется препарат под названием ППД-Л, созданные М. Линниковой. Он содержит стабилизатор твин-80 и консервант фенол. Оба вещества находятся в количестве, безвредном для организма.
Механизм реакции Манту
Туберкулин, являясь специфическим аллергеном, связывается с рецепторами клеток лимфоцитов. Последние выделяют соответствующие вещества и вовлекают в иммунный ответ клетки соединительной ткани, макрофаги, которые группируются вокруг места введения туберкулина. Внешне процесс представляет собой воспалительный инфильтрат на коже или папулу. Пик специфической реакции достигает максимума спустя 72 часа.
Для чего нужна проба Манту?
Массовая туберкулинодиагностика детского населения и проба Манту, в частности, выполняет такие задачи:
- выявление больных туберкулёзом;
- отбор детей, подлежащих вакцинации БЦЖ старше 2 месяцев и в 7 лет (вакцинируют детей с отрицательными результатами теста, т.е. неинфицированных);
- выявление детей из групп риска по возникновению туберкулёза (с гиперергическими результатами, усилением чувствительности к туберкулёзу, с монотонной туберкулиновой пробой без тенденции к угасанию);
- отслеживание активности туберкулёзного процесса у инфицированных лиц;
- статистический ежегодный учёт уровня инфицированности детского населения.
История туберкулиновой пробы
Вначале было… Конечно, открытие самой туберкулёзной палочки в 1882 году германским бактериологом Робертом Кохом в результате кропотливого 17-летнего труда.
Существует три вида микобактерий: человеческий, бычий и промежуточный. Наиболее часто вызывают у человека туберкулёз первые два вида.
В 1890 г Роберт Кох создал туберкулин, находясь в поиске лекарства от туберкулёза. Но, как лекарство, созданный препарат не возымел действия на больной организм. Зато был замечен местный эффект инъекции, который отличался у здоровых и больных людей. В 1907 году австрийский педиатр Пирке стал применять туберкулин для диагностики туберкулёза путём накожного нанесения. А в 1908 году французский фтизиатр Шарль Манту и немецкий врач Феликс Мендель предложили использовать внутрикожный способ введения, как наиболее чувствительный. С этого времени туберкулин стали совершенствовать — очищать от примесей солей, остатков питательных сред и др., увеличивать стабильность препарата и срок хранения.
Исторически сложились три метода туберкулинодиагностики.
- Проба Коха. Сам Роберт Кох предложил с диагностической целью подкожное введение туберкулина в 1890 году. Её могут использовать во фтизиатрических стационарах для уточнения степени активности туберкулёзного процесса. Для неё типично сочетание местной и общей реакции на туберкулин.
- Проба Пирке. Её применяют редко, чаще в стационарах используют её модификацию в виде градуированной пробы Гринчала и Карпиловского, когда разведённый до нужной концентрации туберкулин по каплям наносят на кожу и через каплю слегка царапают кожу. Таким образом выясняют индивидуальную восприимчивость к туберкулину у пациентов, которая коррелирует с активностью туберкулёза.
- Проба Манту. Этот вариант туберкулинодиагностики стал более удобным и более эффективным.
В России проба Манту с целью массовой диагностики населения стала использоваться с 1965 года.
Кому и как часто показана проба Манту?
Реакция манту показана:
- всем детям, начиная с 12 месяцев по 7 лет включительно. Она проводится 1 раз в год;
- невакцинированным от туберкулёза детям в возрасте старше двух месяцев перед вакцинацией БЦЖ;
- детям, имеющим противопоказания или длительные медотводы от БЦЖ, с 6 месяцев (она ставится им 1 раз в полгода).
Двукратно в течение года проба манту проводится детям:
- с такими патологическими состояниями, как бронхиальная астма, язвенное поражение ЖКТ, сахарный диабет, гематологическая патология и заболевания соединительной ткани, ВИЧ-инфицированным, с заболеваниями, при которых проводится гормональная терапия больше одного месяца;
- имеющих неспецифические хронические болезни, такие как хроническая патология дыхательной системы, хронический тонзиллит, при лихорадке неясной этиологии;
- которым не сделана БЦЖ по различным причинам;
- находящимся в трудной жизненной ситуации и не имеющих информации о прививках. Также если такие дети поступают в коллективы закрытого типа, манту им делают 2 раза в течение года на протяжении 2 лет.
Противопоказания к проведению пробы Манту
Это:
- различные острые состояния, заболевания кожи;
- период обострения различных болезней (в этом списке особо отмечают эпилепсию и бронхиальную астму);
- обострения аллергических заболеваний;
- карантин в детских учреждениях по инфекционным заболеваниям;
- интервал меньше 30 дней (полтора месяца для живых вакцин) между плановыми прививками и манту.
Постановка пробы манту после профпрививок не оказывает патологического действия на организм, но сами прививки оказывают влияние на восприимчивость к туберкулину, способствуя появлению ложных результатов.
Все противопоказания относительны, и тест проводится после выздоровления, во время ремиссии или через нужный временной интервал.
Нужна ли подготовка к тесту?
Специальной подготовки к проведению пробы манту обычно не требуется.
Общие рекомендации:
- избегать по возможности простудных заболеваний перед тестом;
- соблюдать гипоаллергенную диету или, как минимум, привычную, избегая употребления экзотической пищи;
- в некоторых случаях, когда ребёнок склонен к аллергическим реакциям, назначают антигистаминные препараты за пять дней до манту и ещё два дня после неё.
Правила выполнения пробы Манту, возможные реакции организма
Проведение реакции Манту осуществляется только в условиях процедурного кабинета.
Препарат туберкулина при реакции Манту вводят внутрикожно в руку. Применяют для этой цели только специальные шприцы. Производят введение 0,1 мл (2ТЕ) препарата в среднюю треть предплечья на внутренней его стороне, предварительно обработав медицинским спиртом. После введения образуется бледная папула диаметром от 7 до 9 мм, которая затем сглаживается. Место инъекции повторно спиртом не обрабатывают. Манту желательно делать в одно и то же время года. Ежегодно меняется предплечье в которое ставится проба манту.
Вскрытая ампула используется на протяжении только двух часов.
Виды реакций на туберкулин таковы.
- Местная: вокруг места инъекции может появляться покраснение, инфильтрат (папула), могут даже возникнуть пузырьки, язвочки и воспалённые лимфатические сосуды и узлы. Это зависит от степени выраженности знакомства иммунной системы с антигенами палочек Коха и оценивается врачами.
- Общая: лихорадка, интоксикация, головная боль, могут быть боли в суставах. Данный вид реакции при внутрикожном способе введения туберкулинового препарата встречается очень редко. Общая реакция чаще возникает при подкожном введении.
Как правильно вести себя после выполнения Манту?
После постановки манту до оценки результатов желательно соблюдать гипоаллергенную диету. Вечный вопрос — «мочить или не мочить» — к реакции Манту не относится, поскольку её мочить можно, только вот тереть и чесать место инъекции нельзя. После ванны это место нужно аккуратно промокнуть полотенцем. Всякого рода закутывания, пластыри на место инъекции и другого рода воздействия недопустимы.
Мочить руку нельзя при пробе Пирке и кожной градуированной туберкулиновой пробы, поскольку туберкулин наносится в этих случаях сверху на кожу, и попадание влаги изменяет концентрацию и количество туберкулина. Данное обстоятельство негативно сказывается на результатах данных тестов. Также возможно занесение инфекции с грязной водой в ранку.
Оценка туберкулиновой пробы
Оценивают реакцию Манту через 3 суток или 72 часа.
- Визуально — оценивают внешний вид места пробы.
- Пальпаторно — папула возвышается на кожной поверхности. Это иногда можно обнаружить, только пропальпировав место инъекции. Такое действие помогает при измерении результата, когда есть покраснение, выходящая за пределы папулы. В таком случае лёгкое надавливание убирает покраснение и позволяет определить размер инфильтрата.
- С помощью прозрачной линейки, приложив её строго перпендикулярно по отношению к предплечью. Линейкой измеряют в миллиметрах диаметр гиперемии и папулы.
Бывают следующие виды реакций.
- Уколочная — в месте инъекции нет ни покраснения, ни уплотнения. Может быть небольшой синячок или покраснение с уплотнением размером 0-1 мм и видно место прокола кожи.
- Гиперемия (её размер также измеряют). Представляет собой покраснение вокруг места укола.
- Папула. Представляет собой возвышающееся уплотнение вокруг места проведения теста.
Трактовка теста манту:
- отрицательный результат — это уколочная реакция;
- сомнительный результат — к нему относится любого размера покраснение или папула от 2 до 4 миллиметров;
- положительная реакция — это папула, величиной от 5 мм. Она подразделяется на:
- слабоположительную, когда размеры папулы составляют от 5 до 9 миллиметров;
- средневыраженную: папула достигает 10-14 мм;
- выраженную чувствительность: размеры инфильтрата от 15-17 мм;
- гиперергический результат: в неё включаются папула величиной больше 17 мм, присоединение лимфангоита, появление пузырьков, язвочек, дополнительных папул вблизи места пробы (отсевы) независимо от величины инфильтрата.
Нормальные размеры манту
Нормальный размер манту – это тот результат теста, который показывает, что организм не инфицирован микобактерией. К ним относятся все отрицательные и сомнительные реакции. Также нормой у детей является явление поствакцинальной аллергии.
Она наблюдается у вакцинированных БЦЖ детей. Проявляется она следующим образом:
- появление папул и/или гиперемий в течение первых двух лет после вакцинации;
- соответствие папулы величине рубчика: нормальным считается положительная реакция 7 мм (максимум) соответствующая рубцу до 9 миллиметров, инфильтрат до 11 мм адекватен рубчику от 9 миллиметров;
Для поствакцинальной аллергии характерно угасание реакции при повторной постановке манту через 3 месяца.
Отклонения от нормы
В консультации фтизиатра нуждаются:
- все случаи гиперергических реакций;
- появление папулы у невакцинированного ребёнка любого возраста размером от 5 мм;
- возникновение впервые положительного результата у детей старше 3 лет;
Появление впервые положительной пробы манту у ребёнка 2-3 лет может быть следствием поствакцинальной аллергии. Для того чтобы правильно поставить диагноз, нужно оценить состояние здоровья ребёнка, вероятность контакта с больным туберкулёзом, предыдущие вакцинации и пробы и ещё раз сделать тест через 3 месяца. Это можно сделать в условиях поликлиники.
- увеличение размеров папулы на 6 миллиметров и больше от размеров предыдущих положительных реакций;
- монотонный результат манту размером папулы 12 миллиметров и более в течение 4-5 лет;
- постепенное увеличение размеров папулы с появлением инфильтрата 12 миллиметров и больше.
Что будет, если результаты Манту ненормальные?
Если результаты манту оказались плохими, то на педиатрическом участке выдаётся направление к фтизиатру. Для этого ребёнок должен сдать клинические анализы крови и мочи. А членам семьи и всем лицам, проживающим вместе с ребёнком или тесно с ним общающимся, необходимо сделать флюорограмму. Посетить фтизиатра родители с ребёнком должны в течение 6 дней с момента проведения теста.
Бояться посещения кабинета фтизиатра из-за опасности заражения не стоит. Риск в этом случае не больше, чем при посещении поликлиники или общественных мест. Также врач-фтизиатр не стремиться сразу назначать специфическое лечение. Этому предшествует тщательная оценка соматического статуса пациента, прививочного и эпидемиологического анамнеза, лабораторных данных.
Как может поступить фтизиатр?
- Фтизиатр дифференцирует поствакцинальную аллергию и аллергию на компоненты препарата от инфекционной аллергии на туберкулин. Если случай вызвал сомнения, то ребёнка наблюдают совместно с педиатром, который назначает лечение от глистов, проводит десенсибилизирующую терапию, ускоряет ремиссию имеющейся хронической патологии. Обследование у фтизиатра повторяют через 1-3 месяца. Если на фоне проводимых мероприятий результаты остались прежними или на одинаковом уровне, то это будет говорить об инфекционном происхождении аллергии.
- Если имел место тубвираж (появление впервые положительного результата, нарастание папулы на 6 мм, гиперергические пробы), то проводят дообследование (рентгенологическое, индивидуальную туберкулинодиагностику, диаскинтест). И по итогам могут назначить профилактическое лечение в течение трёх месяцев для предотвращения возникновения локальных форм туберкулёза. На сегодняшний момент вероятность развития туберкулёза у детей с тубвиражом составляет 15-43%.
- Лица с монотонными результатами манту и нарастанием размеров папул, особенно в сочетании с факторами риска, также нуждаются в углублённом фтизиатрическом обследовании.
Самые частые вопросы родителей о пробе Манту
Если делается прививка от туберкулёза, то зачем проводится проба манту?
100%-ной защиты вакцинация БЦЖ от заражения туберкулёза не даёт, но при инфицировании (70-80% населения России так или иначе инфицируются палочкой Коха в течение своей жизни) ограничивает туберкулёзный процесс на уровне лимфатических узлов, не давая переходить в генерализованные формы. Проба Манту, как способ туберкулинодиагностикки, позволяет выявить у детей факт инфицирования и принять своевременные меры на ранних сроках.
Насколько информативна проба манту?
Могут быть ложноотрицательные результаты пробы манту у больных активным туберкулёзом в 10-47 % случаев. Это явление носит временный характер и объясняется снижением защитных сил организма.
Ложноположительные результаты появляются вследствие поствакцинальной аллергии (см. выше), перекрёстной сенсибилизацией микобактериями, не вызывающими туберкулёз у человека, аллергической реакции на составляющие раствора туберкулина.
На результаты оказывает влияние состояние здоровья человека в момент проведения тестах, характер питания, экологические факторы. Для того чтобы повысить точность постановки диагноза, используют комплексный подход, включающий клинический осмотр ребёнка, углублённое обследование на педиатрическом участке и специальное обследование у фтизиатра, используя дополнительные методы диагностики. Такая тактика позволила снизить уровень заболеваемости и смертности от туберкулёза за последние несколько лет (например, с 2017 года показатель заболеваемости снизился на 9,4%, а уровень смертности — на 17 %).
Не хочу делать своему ребёнку реакцию манту. Чем можно заменить?
Есть несколько вариантов:
- рентген лёгких. Делать раз в год, но, опять же, абсолютно типичной рентгенологической картины для туберкулёза лёгких не существует. Кроме того, есть и внелёгочные формы заболевания, которые на рентгене никак отражены не будут. Диагностика проводится в комплексе с другими мероприятиями;
- диаскинтест. Его делают детям с 7 лет. С диагностической целью могут сделать и младшему возрасту. Он представляет собой синтетический препарат, содержащий рекомбинантные белки вирулентной палочки Коха. Его также вводят внутрикожно, как и пробу Манту. Положительный результат сигнализирует об очень вероятном присутствии живой туберкулёзной бактерии в организме, с которой организм ещё не справился. На результат не влияет вакцинация БЦЖ, аллергическая настроенность, сенсибилизация другими микобактериями;
- анализ крови Т-СПОТ.ТБ. Суть метода заключается в выявлении сенсибилизированных лимфоцитов специфическими антигенами микобактерий. Для него берётся кровь из вены у пациента, и исследование проводится в лабораторных условиях. Анализ назначается фтизиатром при наличии противопоказаний у пациента к традиционной туберкулинодиагностике. Также тест выполняется лабораториями на платной основе. Недостаток в высокой стоимости анализа и невозможность уловить раннее начало болезни. На основании этого теста фтизиатр выдаёт справку только об отсутствии активного туберкулёзного процесса.
Если есть диаскинтест, который не даёт ложноположительных результатов, тогда зачем делать пробу Манту?
Проведение пробы Манту до 7-летнего возраста, а диаскинтеста с 8 лет закреплено приказом Министерством здравоохранения номер 124н от 21.03.2017 года. Смысл его заключается в том, что только с помощью реакции манту можно отследить раннее инфицирование. Для вакцинации и ревакцинации БЦЖ отбираются только те дети, которые не инфицированы, и именно постановка пробы манту способна это определить. Диаскинтест в данном случае не подходит, т. к. он показывает наличие или отсутствие уже активного процесса туберкулёза в организме.
Диаскинтест и реакция Манту также отличаются уровнем чувствительности. Манту даёт положительную реакцию уже через 6-8 недель после инфицирования, а диаскинтест только через 3-4 месяца.
Заключение
Конечно, реакция Манту иногда доставляет много хлопот родителям и детям в связи со множеством факторов, обеспечивающими ложноположительные результаты. Но, к сожалению, туберкулёз пока остаётся проблемой для населения нашей страны. А реакция Манту пока не имеет полноценных аналогов, сравнимых по безопасности, доступности и эффективности для массового скрининга инфицированности туберкулёзом среди детей.