12 причин того, почему ребенок срыгивает

С вопросом, который касается срыгивания, ежедневно приходится сталкиваться практически всем педиатрам и неонатологам всех стран мира. Он является часто задаваемым, потому что «новоиспечённые» родители не знают или уже не помнят, что является для их малыша физиологическим, а что — патологическим.

Этот процесс подразумевает под собой самопроизвольное забрасывание содержимого из желудка или пищевода в ротовую полость с последующим выходом его наружу. Чаще всего в составе срыгиваний находятся: съеденная пища (обычно она является молоком или смесью, в том случае если у мамы отсутствует лактация или существуют противопоказания для грудного вскармливания), которая смешана со слюной и желудочным соком. Но как же дифференцировать являются они физиологическими или патологическими? Когда стоит переживать, а когда не стоит этого делать? Нужна ли терапия при этом состоянии или можно ничего не делать – «само пройдёт»?

Срыгивания у новорождённого

Запрещено оставлять новорождённых детей в положении лёжа на спине сразу после кормления, так как если возникнет данный процесс, то содержимое из его желудка может попасть в органы дыхания, что может стоить жизни малышу. Поэтому лучшая поза для сна у таких крох – это на боку.

Чаще всего ребёнок срыгивает из-за физиологической незрелости пищеварительного тракта. Так, у новорождённых объём желудка слишком маленький и имеет отличающуюся форму от взрослых. К тому же угол, под которым пищевод впадает в желудок у маленьких детей, более тупой (ближе к 90 °C), в то время как в более старшем возрасте и у взрослых он более острый, что также провоцирует это явление. Сфинктер между этими двумя органами незрелый (слабый) и поэтому происходит заброс, а пищевод у новорождённых более толстый и короткий.

Созревание желудочно-кишечного тракта происходит в среднем до четырёх–, шестимесячного возраста.

Физиологическим данный процесс считается когда:

  • возникает 2-3 раза в день;
  • объём содержимого составляет от 5 до 30 мл;
  • нет рвотных позывов;
  • состояние малыша не ухудшается и он как до, так и после возникновения данного явления чувствует себя хорошо;
  • стабильно набирает массу тела;
  • не отстаёт в физическом и нервно-психическом развитии;
  • достаточно раз опорожняет мочевой пузырь (не меньше 8-10 раз за сутки).

Срыгивание у новорождённых – это довольно частое явление, поэтому не стоит сразу паниковать и «бить в колокола», но обратить на этот процесс внимание, записывать их частоту и сообщать о них на патронажах педиатра и медсестры – это является обязательным пунктом!

Причины

Причины

Причин развития данного явления огромное множество. Ими могут быть:

  • общая незрелость организма ребёнка (часто встречается в новорождённом периоде жизни малыша), а также слабость мышц сфинктера желудка;

Длительный запор способствует вздутию живота, а из-за этого могут начаться срыгивания и рвота.

  • перекармливание малыша. В том случае, если он переедает, то объём съеденной пищи может превышать объём детского желудка и следствием этого может быть выход её наружу;

При кормлении малыша по требованию, но при повышенной лактации у мамы или питании ребёнка смесями, но при не правильно рассчитанном их объёме также может возникать данное явление.

  • заглатывание воздуха во время кормления (аэрофагия). Это состояние возникает если малыш быстро и жадно сосёт, а также в том случае, когда его мама неправильно прикладывает к груди или неверно держит бутылочку со смесью. Все эти моменты способствуют образованию воздушного пузыря в желудке и выталкиванию съеденной пищи из него наружу;

Если ребёнок заглотил воздух то как во время кормления он может становиться беспокойным, переставать есть, плакать, крутить головой в разные стороны, так и после него.

  • быстрая перемена положения тела малыша сразу после того как он поел. Это состояние часто может возникать, если его тормошат, переодевают подгузник, купают, делают массаж и т. д.;

При нахождении ребёнка на искусственном вскармливании, педиатром может быть рекомендована специально разработанная «антирефлюксная смесь».

  • повышенное давление в брюшной полости (в случае колик, метеоризма, запоров, а также при тугом пеленании, слишком сильном затягивании подгузника и т. д.);
  • лактозная недостаточность. В грудном молоке имеется белок — лактоза (его расщепляют в желудке специальные ферменты — лактаза). При недостатке же этих ферментов или отсутствии их выработки возникает непереносимость молока, что проявляется частым и обильным срыгиванием, а также потерей массы тела. Данная патология требует обязательного назначения специальной безлактозной смеси.

Если ребёнок срыгивает фонтаном, то причиной этому может являться как перекармливание, аэрофагия, переутомление, неправильное положение тела, так и диспепсия, патология центральной нервной системы, пороки развития желудочно-кишечного тракта, инфицирование стафилококком.

Профилактика. Советы родителям

Профилактика

У 45 – 65 % здоровых новорождённых деток может возникать данное срыгивание, которое является физиологическим и самостоятельно исчезает. Но бывают случаи, когда врачи назначают диетическую коррекцию, чтобы уменьшить степень их проявления.

С целью профилактики данного состояния рекомендуется:

  • перед каждым кормлением выкладывать малыша на живот;

В случае частых эпизодов данного явления педиатр может рекомендовать увеличение количества кормлений на одно-два по сравнению с тем, как ребёнок должен питаться в том или ином возрасте (уменьшая при этом разовую порцию молока/смеси).

  • положение малыша во время кормления должно быть полувертикальное, при этом лучше делать перерывы и держать его «столбиком» (то есть в вертикальном положении);
  • правильно прикладывать малыша к груди (носик не должен упираться в грудную железу, а ротик должен захватывать сосок и ареолу);

В случае если ребёнок «искусственник», во время кормления соску нужно заполнять смесью полностью.

  • устранить факторы, которые могут повысить давление в брюшной полости или вызвать запоры. С этой целью не рекомендуется туго пеленать малыша, к тому же кормящая мама должна следить за своим рационом и исключать из своего питания продукты, которые могут усилить метеоризм (бобы, капусту и т. д.);
  • не перекармливать ребёнка. «Искусственникам» педиатр должен правильно рассчитать объём разового и суточного кормления. Детей же, находящихся на грудном вскармливании, рекомендуется периодически взвешивать как до приёма пищи, так и после него;
  • малышам, находящимся на искусственном вскармливании, правильно подбирать отверстие в соске (лучше отдавать предпочтение антиколиковым бутылочкам и антирефлюксным смесям), а также придерживаться правильной позы во время этой процедуры;
  • при затруднённом носовом дыхании должны быть удалены из носовых ходов корочки или отделяемое из них;
  • после того как ребёнка покормили, не следует в течение 30-40 минут подбрасывать его, переворачивать или играть с ним в активные игры;
  • старайтесь кормить малыша в расслабленной и спокойной атмосфере;
  • не заставлять ребёнка есть, если он не хочет;
  • кормление должно осуществляться маленькими порциями, чтобы животик не переполнялся;
  • сон должен быть на правом боку или на спине и ни в коем случае не на животе. В том случае, если малыш срыгивает и во сне, необходимо приподнимать головной конец;

Детям до года не рекомендовано спать на подушке, однако при данном состоянии её нужно использовать лишь на непродолжительный период времени (15-30 минут), чтобы ребёнок не срыгнул и не аспирировал рвотные массы во сне.

  • смена подгузника или одежды должна производиться до еды, чтоб меньше трясти и крутить малыша.

Профилактика срыгивания

Патологические состояния новорожденных, сопровождающиеся срыгиванием

Но, к сожалению, не всегда этот процесс является физиологическим и в некоторых случаях требует обязательной консультации врача с последующим медикаментозным или оперативным лечением.

Если ребёнок срыгивает после каждого кормления, то это может способствовать дефициту массы тела малыша, нарушению обмена веществ, развитию воспалительных процессов в пищеводе – эзофагитов. Если срыгивания постоянные и обильные — возникает большая потеря воды (дегидратация).

Это состояние может возникать и из-за патологических причин:

  • аномалий желудочно-кишечного тракта. Их примерами являются пилоростенозы, диафрагмальные грыжи, халазия кардии, врождённый короткий пищевод;

Пилоростенозом называется суженный пилорический отдел желудка. Максимальное количество случаев, когда он обнаруживается, приходится на период две-три недели с момента рождения малыша (чаще у мальчиков). Эта аномалия характеризуется упорными и продолжительными срыгиваниями, отсутствием прибавки массы тела и её снижением.

  • перинатальных поражений центральной нервной системы (при тяжёлом течение как дородового периода, так и тяжёлых родов, а также низких показателях шкалы Апгар, повышенном внутричерепном давлении). Малыш при том может быть беспокойным, у него могут трястись ручки, подбородок и т. д., а также может быть другая неврологическая симптоматика;
  • инфекционных процессов (сепсиса, менингита, гепатита), которые сопровождаются вялостью, изменением цвета кожных покровов, монотонным плачем;
  • наследственных нарушений обмена (фенилкетонурия, галактоземия, адреногенитальный синдром);
  • патологий почек (почечной недостаточности);
  • отравлений различными веществами.

Согласно этим сведениям, можно выделить три основные причины патологических срыгиваний: врожденные патологии желудочно-кишечного тракта, неврологические причины, нарушение пищеварения у ребёнка.

Врожденные патологии желудочно-кишечного тракта

К ним относятся:

  • диафрагмальные грыжи. Это заболевание является врождённым и является следствием недоразвития соединительнотканных структур, которые укрепляют диафрагмальное отверстие. Клинические проявления заболевания возникают через две-три недели с момента появления малыша на свет. Они характеризуются упорными, продолжительными срыгиваниями, появляющимися сразу после еды, потерей массы тела ребёнка;

Этот диагноз можно подтвердить или опровергнуть при помощи рентгенологического исследования.

  • пилоростенозы, пилороспазмы. Из-за этих патологий происходит нарушенное поступление желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку. Клинические проявления возникают не сразу после рождения, так как объёмы поступающего в организм молока небольшие. Срыгивания появляются в конце первого – начале второго месяца жизни малыша. Они могут приобретать фонтанообразный характер, иметь творожистую консистенцию и кислый запах;

Диагноз можно подтвердить или опровергнуть благодаря эндоскопическому исследованию желудка.

  • халазию кардии, то есть расслабление кардиального сфинктера желудка. Так как этот сфинктер полностью не закрывается – возникает забрасывание желудочного содержимого в пищевод. Клинические проявления возникают сразу после рождения. Подтверждение диагноза осуществляется благодаря рентгенологическому исследованию желудка;

Почему ребёнок срыгивает после кормления грудным молоком при халазии кардии? Ответ на этот вопрос очевиден — срыгивания имеют неизменённую консистенцию (в виде молока или смеси), так как они возникают сразу после кормления и пища ещё не успевает перевариться. В горизонтальном положении они более сильные. Дополнительными симптомами могут быть: вялое сосание, быстрое утомление малыша, плохие ежемесячные прибавки массы тела, беспокойный сон.

  • врождённый короткий пищевод, то есть длина пищевода не соответствует грудной клетке. Из-за этого происходит смещение части желудка к диафрагме.

Очень важно правильно прикладывать ребёнка к груди, чтобы предупредить попадание воздуха в желудок. Поза для кормления должна быть правильная и во время этого процесса маме необходимо контролировать чтобы малыш осуществлял захватывание не только соска, но и ареолы.

Неврологические причины

Наиболее частой причиной возникновения срыгивания у детей до года принято считать перинатальную энцефалопатию. Она является следствием острого или хронического кислородного голодания плода или травмы во время родовой деятельности.

При преждевременном рождении ребёнка развитие сфинктера не окончено, и поэтому малыш может срыгивать до шести месяцев, пока не закончится постнатальное формирование желудочно-кишечного тракта.

К патологиям, которые сформировались перинатально, относят: нарушенную работу центральной нервной системы, нарушенный сон, повышенное внутричерепное давление, высокую возбудимость рвотного центра и т. д.

Вследствие тяжёлых родов у малыша может возникнуть повреждение шейных отделов позвоночника. При этих повреждениях обязательна консультация невролога с последующим лечением в виде массажей, физиотерапии, медикаментов.

Нарушение пищеварения у ребёнка

Они могут иметь как функциональный, так и органический генез. При первом варианте физические недомогания вызваны не болезнью органа, а нарушением его функции. При втором же варианте – повреждается структура органа, которая может проявляться как минимальными энзимопатиями, так и грубыми аномалиями развития.

Лидирующее место среди детей первых месяцев жизни занимают функциональные нарушения. Их процент составляет 55 – 75 %. Этот вид нарушений возникает из-за: перенесённой антенатальной и постнатальной гипоксии, морфологической и функциональной незрелости желудочно-кишечного тракта, более позднего этапа развития вегетативной, иммунной и ферментативной систем пищеварительной трубки, несоответствия питания возрасту ребёнка, нарушения правил кормления, недостатка и избытка питья.

Чаще всего родителям приходится сталкиваться с этими нарушениями к тому времени, когда оканчивается ранний неонатальный период. Наибольшее количество функциональных нарушений приходится на первенцев в семье, а также на детей, рождённых благодаря экстракорпоральному оплодотворению. В более редких случаях их возникновение возможно в многодетной семье.

Срыгивание у новорождённых в полтора в два раза чаще встречается, если ребёнок находится на искусственном вскармливании, чем на естественном.

В том случае, если малыш недоношенный или незрелый, то у него увеличивается процент вероятности возникновения этих нарушений пищеварения. А всё из-за того, что у таких детей медленнее вырабатываются гормоны кишечника, не скоординированы моторные процессы в желудке и двенадцатиперстной кишке, а также замедлена реакция центральной нервной системы на возникновение болевых ощущений. Поэтому у них эти процессы более длительные и выраженные.

При несвоевременной диагностике функциональных изменений и неправильном лечении этих расстройств пищеварения, хоть они и не имеют органическую природу, могут возникнуть более серьёзные заболевания в старшем возрасте. Так, к примеру, срыгивание может привести к эзофагиту или гастроэзофагеально-рефлюксному заболеванию.

Если у малыша некоординированный синдром срыгивания, то в последующем могут развиться отиты, синуситы, железодефицитная анемия, гастродуодениты.

Когда стоит обратиться к специалисту при срыгивании у ребёнка?

При данном состоянии не всегда требуется медицинское вмешательство и консультация врача, но в некоторых случаях она просто обязательна при:

  • выраженном беспокойстве ребёнка;
  • наличии крови или жёлчи в рвотных массах;
  • сильной боли в животе (у маленьких детей она проявляется сильным плачем и выраженным беспокойством);
  • упорном повторяющемся фонтанном срыгивании;
  • вздутом и визуально увеличенном животе;
  • вялости и сильной раздражительности ребёнка;
  • плохом аппетите и срыгивании сразу после приёма пищи большим объёмом (чаще возникает при пилоростенозе);
  • слишком частых срыгиваниях (с интервалом в пять-десять минут) после получения смеси или молока;
  • плохих ежемесячных прибавках массы тела или их отсутствии;
  • отказе от грудного молока или смеси.

Если ребёнок срыгивает после каждого кормления и большим объёмом, к тому же при этом у него отмечается повышенная возбудимость, плохие прибавки массы тела, необходимо немедленно обратиться к врачу чтобы исключить врождённую патологию.

Другие тревожные симптомы, сопровождающие срыгивание

Дополнительными симптомами, которые могут сопровождать этот процесс, могут быть:

  • нарушение или остановка дыхания;

Если ребёнок учащённо дышит в покое (новорождённые чаще чем 130-140 раз за минуту), у него посинел носогубный треугольник, видно втяжение грудной клетки во время вдоха, западает грудина, изменился цвет кожных покровов (стал белым или с сероватым оттенком, или синюшным), задерживается дыхание, то следует немедленно вызвать скорую медицинскую помощь.

  • изменение стула. Он может быть со слизью, кровью или со слизью и кровью. Возможно изменение его цвета на зелёный, чёрный или другой цвет, а также запаха;
  • появление судорог;
  • вздутие живота и болезненные колики;

Признаками «острого живота» могут быть: вздутие живота, повышенное беспокойство малыша, пронзительный и длительный плач, учащение срыгиваний и отсутствие стула.

  • многократная рвота «фонтаном»;
  • кровь и жёлчь в рвотных массах;
  • продолжительная рвота, длящаяся более суток;
  • признаки или симптомы обезвоживания. У детей до года о них можно говорить при сухости в ротовой полости, отсутствии слёз (кроме тех детей, у кого ещё не открылось отверстие слёзного канала), западении родничка, редких мочеиспусканиях;
  • пронзительный, длительный плач ребёнка, выраженное беспокойство;
  • вялость малыша.

Другие симптомы

Как отличить срыгивание от рвоты?

Согласно научным исследованиям было установлено, что дети, которые питаются смесью, имеют более выраженные срыгивания, чем те, которые получают грудное молоко. Это происходит из-за того, что усваивание и элиминации смеси из организма происходит тяжелее.

Под понятием рвоты следует понимать рефлекторный возврат желудочного содержимого (в некоторых случаях и двенадцатиперстной кишки) в ротовую полость и из неё. Этот процесс сопровождает тошнота.

Дифференцировать что является нормой, а что патологией, должен исключительно врач!

Симптом. Срыгивание. Рвота.
Процесс. Физиологический. Патологический (может угрожать жизни и здоровью ребёнка).
Возникает. Чаще всего сразу после вскармливания или в течение часа после приёма пищи. Через длительный промежуток времени.
Объём. Как правило небольшими порциями и нечасто (не превышает 25 % объёма съеденной пищи). Он составляет не более двух столовых ложек. Большим объёмом (приравнивается к объёму съеденной пищи или даже больше него). Составляет более 25 % от того что съел малыш.
Запах. Кислый. Неприятный (за счёт желудочного сока и жёлчи).
Консистенция. Жидкая (в виде молока или свернувшегося молока/cмеси). Творожистая или более густая (она имеет вид частично или полностью переваренной пищи с добавлением слизи и жёлчи).

 

Самочувствие. Не нарушено. Может возникать слабость, усталость, учащаться сердцебиение, бледнеть кожа, снижается температура ручек и ножек.
Позывы. Отсутствуют. Имеются рвотные позывы. В этом процессе участвуют мышцы брюшного пресса и диафрагма.
Повышение температуры. Не возникает. Может возникать повышение температуры, а при обезвоживании — её понижение.
Поведение. Не изменяется. Становится капризным, вялым, плаксивым.

 

Периодичность. Не больше двух-трёх раз за сутки. Более двух раз после одного приёма пищи.

Нужно внимательно следить за самочувствием ребёнка чтобы своевременно увидеть и помочь в дифференцировке диагноза врачу, а также своевременно обратиться к нему за помощью.

Причины

Необходимые методы обследования

В первую очередь для постановки того или иного диагноза и выяснения причины появления срыгивания необходимо тщательно собрать анамнез (выяснить наследственную предрасположенность, частоту их возникновения, объём, консистенцию, поведение, общее состояние ребёнка и т. д.), а также произвести тщательный физикальный осмотр малыша (оценить его общее состояние, цвет кожных покровов, состояние живота).

При выставлении диагноза может потребоваться консультация не только педиатра, но и гастроэнтеролога, хирурга, невролога, эндокринолога.

Если у малыша упорные срыгивания, то диагностику следует начинать с эндоскопического исследования верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, то есть эзофагогастродуоденоскопии. В большинстве случаев именно этот метод позволяет верифицировать диагноз.

Уровень калия, натрия, хлоридов, белка, печёночных маркеров производятся для оценки наличия или отсутствия обезвоживания организма.

Употребление антирефлюксных смесей, при наличии показаний и рекомендации врача, разрешено с периода новорождённости.

Для верификации диагноза срыгиваний производят:

  • двадцатичасовую суточную pH-метрию;

Благодаря этому методу можно определить общее количество и продолжительность этого процесса, отслеживать уровень кислотности в трубке пищевода.

  • эзофагогастродуоденоскопию;

Этот метод исследования может производиться с прицельной биопсией пищевода. Она необходима для оценки состояния данного органа, состоятельности сфинктера кардиального отдела желудка и т.д. Благодаря же гистологическому исследованию можно максимально быстро выяснить насколько выражен воспалительный процесс.

  • эзофаготонокимографию. Благодаря данному методу исследования можно определить тонус нижнего сфинктера пищевода, оценить моторную функцию желудка, а также амплитуду сокращений;
  • рентгенографию органов желудочно-кишечного тракта без контрастирования;
  • сцинтиграфию;

С помощью этого метода можно оценить, замедлен или нет эзофагеальный клиренс.

  • рентгенографию органов желудочно-кишечного тракта с контрастированием;
  • УЗИ органов брюшной полости, головного мозга;
  • фиброгастродуоденоскопию;
  • копрограмму;
  • МРТ и КТ головного мозга.

В тяжёлых случаях для точной постановки диагноза могут потребоваться электроэнцефалография, эхо-электроэнцефалография, люмбальная пункция.

Лечение срыгивания

Лечение срыгивания

Терапия данного состояния зависит от причины, которая её вызвала. Чаще всего можно обойтись проведением профилактических мероприятий, а в некоторых случаях может потребоваться не только медикаментозное, но и оперативное лечение.

Основные моменты терапии должны быть направлены на:

  • разъяснение правил ухода за таким ребёнком и психологическую поддержку родителей. Врач должен доступно объяснить маме и/или папе почему происходит этот процесс, а также успокоить их и лаконично разъяснить правила поведения с малышом и уход за ним;

Родителям детей, имеющих частые срыгивания, рекомендуется вести дневник частоты их возникновения на протяжении суток — это поможет педиатру в постановке диагноза и назначении правильной терапии.

  • постуральную терапию. Очень важно следить за положением тела малыша в течение дня и ночи, чтобы не провоцировать процесс срыгивания. Такое лечение направлено на то, чтобы уменьшить степень рефлюкса, снизить риск возникновения аспирации, улучшить очищение трубки пищевода от желудочного содержимого;
  • диетотерапию. «Антирефлюксную смесь» подбирают из учёта возраста малыша, количества эпизодов срыгивания, их тяжести и индекса массы тела;

С этой целью ежегодно изготавливается все большее количество смесей, содержащих в своем составе загустители, полученные из камеди рожкового дерева и рисового крахмала. Интересным является тот факт, что употребление таких «антирефлюксных смесей» в нашей стране началось ещё со времён СССР.

  • медикаментозную терапию. Она осуществляется в большинстве случаев: прокинетиками (Церукалом, Регланом, Препульсидом, Мотилиумом), антацидами (Маалоксом, Фосфалюгелем и т. д.), ингибиторами протонной помпы (Ранитидином, Фамотидином), спазмолитиками (Риабалом и т. д.). Длительность лечения, дозировка препаратов и периодичность их употребления подбирается индивидуально для каждого ребёнка врачом;
  • озокерит, УВЧ индуктометрию. Эти процедуры назначают чтобы быстрее созрели нервно-мышечные структуры;
  • оперативное лечение. Данная терапия назначается при пороках развития пищеварительной системы.

Если ребёнок находится на грудном вскармливании, но у него имеются показания к назначению «антирефлюксной смеси», то употребление её малышом должно быть до кормления грудью в том количестве, которое назначил врач!

В том случае, если педиатр подозревает пилоростеноз у ребёнка, он должен отправить малыша на консультацию к детскому хирургу, а также дообследовать его. Если же причина срыгивания кроется в неврологической патологии, то обязательна консультация невролога, а если в эндокринологической — эндокринолога.

Заключение

Срыгивание

«Почему ребёнок срыгивает?» Причин для развития данной патологии огромное количество. Они могут быть как физиологическими, так и патологическими, легко поддаваться коррекционной терапии или не поддаваться вообще.

«Наилучшая защита — это нападение», поэтому если вы заметили у своего малыша появление частых срыгиваний, то обязательно обратитесь к врачу, так как они могут угрожать жизнью и здоровью ребёнка! Однако не следует сразу паниковать, потому что данный процесс может быть физиологическим, но отследить частоту их возникновения и сообщить о них педиатру – это обязательно.

При назначении терапии выполняйте её, и тогда Вы облегчите жизни не только своему малышу, но и себе. Потому что только при грамотном лечении и индивидуальном подборе медикаментозных средств можно предупредить переход физиологического срыгивания в патологическое. Будьте здоровы! Берегите своих детей и своевременно обращайтесь к врачу, а также не пропускайте ежемесячные профилактические осмотры.

Список литературы

  1. Бабаева А. Р., Родионова О. Н. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта: современное состояние проблемы//Вестник Вол. ГМУ. 2006.
  2. Ивашкин В. Т. Гастроэнтерология. Клинические рекомендации. М.: Гэотар-Медиа, 2006.
  3. Анетова. Е. С., «Синдром срыгиваний и рвоты у детей»// Лекции по педиатрии, М. 2002 год.
  4. Конь И. Я. «Специализированные продукты лечебного питания: характеристика и применение у детей раннего возраста»// Детский доктор. 2000 год.